Las cepas del bacilo tuberculoso con farmacorresistencia (TB-DR) son más difíciles de tratar que las farmacosensibles y amenazan el progreso mundial hacia los objetivos establecidos por la Estrategia Fin de la TB, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de contar con recomendaciones de política basadas en la evidencia sobre el tratamiento y la atención a los pacientes con TB-DR, de acuerdo con la evidencia más reciente y completa disponible. A este respecto, las Directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente cumplen el mandato de la OMS de informar a los profesionales de la salud de los Estados Miembros sobre cómo mejorar el tratamiento y la atención de los pacientes con TB-DR.
Entre el 2011 y el 2018, la OMS ha elaborado y publicado recomendaciones de política basadas en la evidencia sobre el tratamiento y la atención de los pacientes con TB-DR. Estas recomendaciones de política se han presentado en varios documentos de la OMS y sus anexos conexos (indicados en el recuadro 1), incluidas las directrices de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis multirresistente y resistente a la rifampicina, actualizadas en el 2018 y publicadas por la OMS en diciembre del 2018. Las recomendaciones de política de cada una de estas directrices han sido formuladas por grupos de elaboración de directrices convocados por la OMS, utilizando el enfoque GRADE (clasificación de la valoración, elaboración y evaluación de las recomendaciones) para resumir la evidencia y formular recomendaciones de política y observaciones complementarias. Los grupos de elaboración de las directrices estuvieron integrados por grupos multidisciplinarios de expertos externos con experiencia en los diferentes aspectos del manejo programático y el abordaje clínico de la TB-DR, y también por personas afectadas. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones cumplieron con los requisitos del Comité de Examen de Directrices de la OMS, que ha supervisado la elaboración de cada una de estas directrices.
Recuadro 1Directrices de tratamiento de la OMS que se han incorporado a las Directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente
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Directrices para el tratamiento programático de la tuberculosis drogorresistente, actualización del 2011. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.6).
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The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.6). [PubMed: 23967502]
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The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.23). [PubMed: 26110189]
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The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis in children and adolescents: interim policy guidance. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.14). [PubMed: 27854402]
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WHO treatment guidelines for drug resistant tuberculosis: 2016 update. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.4).
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Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care: 2017 update. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2017 (WHO/HTM/TB/2017.05).
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WHO treatment guidelines for isoniazid-resistant tuberculosis. Suplemento de las directrices de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis multirresistente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018 (WHO/CDS/TB/2018.7).
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WHO treatment guidelines for multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis, 2018 update. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018 (WHO/CDS/TB/2018.15).
Las presentes directrices unificadas incluyen un conjunto completo de recomendaciones de la OMS para el tratamiento y la atención a los pacientes con TB-DR, derivadas de estos ocho documentos de directrices de la OMS, a los que ahora sustituyen. Las directrices unificadas incluyen recomendaciones de política sobre los esquemas de tratamiento de la TB resistente a la isoniacida (TB-Hr) y la TB multirresistente y resistente a la rifampicina (TB-MDR/RR), incluidos los esquemas de tratamiento de la TB-MDR/RR alargados y acortados, el seguimiento de los cultivos de los pacientes que reciben tratamiento, el momento oportuno de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes con TB-MDR/RR e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el uso del tratamiento quirúrgico en los pacientes que reciben tratamiento farmacológico para la TB-MDR, así como los modelos óptimos de apoyo y atención a los pacientes.
A continuación se presenta la lista completa de 29 recomendaciones de política, agrupadas en ocho secciones. La nueva orientación se complementará con asesoramiento adicional sobre su implementación en una edición revisada del manual de la OMS para el manejo programático de la TB.
Recomendaciones de política actuales sobre el tratamiento y la atención de la TB-DR
Esquemas de tratamiento para la tuberculosis resistente a la isoniacida (TB-Hr)
En pacientes con tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida confirmada, se recomienda el tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina durante 6 meses.
En pacientes con tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida confirmada, no se recomienda añadir estreptomicina u otros fármacos inyectables al esquema de tratamiento.
Composición de los esquemas alargados de tratamiento de la TB-MDR
En pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas de tratamiento alargados, se deben incluir los tres fármacos del grupo A y al menos un fármaco del grupo B para asegurarse de que el tratamiento comience con al menos cuatro fármacos anti-TB que probablemente sean efectivos y que se incluyan al menos tres fármacos durante el resto del tratamiento después de que se suspenda la administración de la bedaquilina.
1 Si solo se utilizan uno o dos fármacos del grupo A, se deben incluir los dos fármacos del grupo B. Si el esquema no puede estar compuesto únicamente por fármacos de los grupos A y B, se añaden fármacos del grupo C para completarlo.
La kanamicina y la capreomicina no deben incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
La levofloxacina o la moxifloxacina deben incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
La bedaquilina debe incluirse en esquemas alargados de tratamiento de la TB-MDR en pacientes de 18 años en adelante. La bedaquilina también puede incluirse en esquemas alargados de tratamiento de la TB-MDR en pacientes de 6 a 17 años.
El linezolid debe incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
La clofazimina y la cicloserina o la terizidona pueden incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
El etambutol puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
El delamanid puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR de 3 años de edad en adelante que siguen esquemas alargados.
La pirazinamida puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
La combinación de imipenem y cilastatina (imipenem-cilastatina) o el meropenem pueden incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
2La amikacina puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR de 18 años en adelante que siguen esquemas alargados cuando se haya demostrado la sensibilidad a este fármaco y se puedan garantizar las medidas adecuadas para hacer el seguimiento de las reacciones adversas. Si no se dispone de amikacina, la estreptomicina puede sustituirla en las mismas condiciones.
La etionamida o la protionamida pueden incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados siempre y cuando no se utilicen la bedaquilina, el linezolid, la clofazimina o el delamanid, o no se disponga de mejores opciones para configurar un esquema.
El ácido p-aminosalicílico puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados siempre y cuando no se utilicen la bedaquilina, el linezolid, la clofazimina o el delamanid, o no se disponga de mejores opciones para configurar un esquema.
El ácido clavulánico no debe incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados.
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Duración de los esquemas alargados de tratamiento de la TB-MDR
En pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados, se sugiere para la mayoría de los pacientes una duración total del tratamiento de 18 a 20 meses; se puede modificar la duración en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
En pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados, se sugiere para la mayoría de los pacientes una duración total del tratamiento de 15 a 17 meses después de la conversión del cultivo; se puede modificar la duración en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
En pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados con amikacina o estreptomicina, se sugiere para la mayoría de los pacientes una fase intensiva de 6 o 7 meses; se puede modificar la duración en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
Uso del esquema acortado estandarizado para el tratamiento de la TB-MDR
En pacientes con TB-MDR/RR que no han recibido previamente tratamiento durante más de 1 mes con fármacos de segunda línea utilizados en el esquema acortado de tratamiento de la TB-MDR o en los que se ha descartado la resistencia a las fluoroquinolonas y a los fármacos inyectables de segunda línea, se puede utilizar un esquema acortado de tratamiento de la TB-MDR de 9 a 12 meses, en lugar de los esquemas alargados.
Seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento de la TB-MDR mediante el cultivo
Comienzo del tratamiento antirretroviral en pacientes que siguen esquemas de segunda línea contra la tuberculosis
Se recomienda administrar el tratamiento antirretroviral (TAR) a todos los pacientes con infección por el VIH y TB-DR que necesiten fármacos de segunda línea contra la tuberculosis, independientemente de la cifra de linfocitos CD4, tan pronto como sea posible (en las 8 primeras semanas) después del inicio del tratamiento contra la tuberculosis.
Tratamiento quirúrgico para los pacientes que siguen tratamiento farmacológico de la TB-MDR
Atención y apoyo a los pacientes con TB-MDR/RR
Se debe proporciona a los pacientes que reciben tratamiento contra la tuberculosis educación para la salud y asesoramiento sobre la enfermedad y la adhesión al tratamiento.
Se puede ofrecer a los pacientes que reciben tratamiento contra la tuberculosis un conjunto de intervenciones para mejorar la adhesión al tratamiento,
3 junto con la selección de una opción adecuada de administración del tratamiento.
4Se puede ofrecer una o varias de las siguientes intervenciones para promover la adhesión al tratamiento (complementarias y no excluyentes entre sí) a los pacientes en tratamiento contra la tuberculosis o a los prestadores de atención de salud:
- a)
mecanismos de seguimiento,5 monitores digitales para el control de la medicación6 o ambos;
- b)
apoyo material al paciente;7
- c)
apoyo psicológico al paciente;8
- d)
formación del personal.9
Se pueden ofrecer las siguientes opciones de administración a los pacientes en tratamiento contra la tuberculosis:
- a)
Se recomienda el tratamiento directamente observado (TDO) en la comunidad o el hogar, en lugar del TDO en establecimientos de salud o el tratamiento no supervisado.
- b)
Se recomienda el TDO administrado por prestadores no profesionales capacitados o por trabajadores de salud, en lugar del TDO administrado por miembros de la familia o del tratamiento no supervisado.
- c)
El tratamiento observado por video (TOV) puede sustituir al TDO cuando se dispone de tecnología de comunicación por video y los prestadores de atención de salud y los pacientes pueden organizarla y utilizarla adecuadamente.
Se debe tratar a los pacientes con TB-MDR utilizando fundamentalmente la atención ambulatoria, en lugar de modelos de atención basados principalmente en la hospitalización.
En los pacientes que reciben tratamiento para la TB-MDR, se recomienda un modelo de atención descentralizado en lugar de un modelo centralizado.
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Grupo A: levofloxacina o moxifloxacina; bedaquilina; linezolid. Grupo B: clofazimina; cicloserina o terizidona. Grupo C: etambutol; delamanid; pirazinamida; imipenem-cilastatina; meropenem; amikacina (estreptomicina); etionamida o protionamida; ácido p-aminosalicílico (véase también el cuadro 2.1).
- 2
La combinación de imipenem-cilastatina o el meropenem se administran con ácido clavulánico, que solo está disponible en formulaciones en combinación con amoxicilina (amoxicilina-ácido clavulánico). Cuando se incluye el ácido clavulánico, no se lo cuenta como un medicamento adicional efectivo contra la tuberculosis, y no debe usarse sin administrar concomitantemente imipenem-cilastatina o meropenem.
- 3
Entre las intervenciones para mejorar la adhesión al tratamiento se encuentran el apoyo social, como el apoyo material (por ejemplo, alimentos, incentivos financieros, gastos de transporte), el apoyo psicológico, mecanismos de seguimiento como las visitas domiciliarias o las comunicaciones digitales (por ejemplo, SMS, llamadas telefónicas), los monitores digitales para el control de la medicación y la formación del personal. Las intervenciones deben seleccionarse sobre la base de una evaluación de las necesidades individuales del paciente, los recursos del prestador y las condiciones para la aplicación.
- 4
Las opciones de administración del tratamiento son el tratamiento directamente observado (TDO), el TDO no diario, el tratamiento observado por video (TOV) y el tratamiento sin supervisión.
- 5
Los mecanismos de seguimiento se refieren a la comunicación con el paciente, mediante visitas domiciliarias o mediante el servicio de mensajes cortos (SMS) o llamadas telefónicas (de voz).
- 6
Un monitor digital para el control de la medicación es un dispositivo que puede medir el tiempo que transcurre entre las aperturas del pastillero. El monitor para el control de la medicación puede ofrecer recordatorios sonoros o enviar un SMS para recordar al paciente que tome la medicación, junto con un registro de cuándo se abre el pastillero.
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El apoyo material puede consistir en alimentos o apoyo financiero: comidas, cestas de alimentos, complementos alimenticios, vales para alimentos, ayuda para el transporte, ayuda para gastos de manutención, incentivos para la vivienda o bonificaciones financieras. Este apoyo aborda los costos indirectos que asumen los pacientes o las personas que los atienden para acceder a los servicios de salud y, posiblemente, intenta mitigar las consecuencias de la pérdida de ingresos relacionada con la enfermedad.
- 8
El apoyo psicológico puede consistir en sesiones de asesoramiento o en el apoyo de grupos de pares.
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La formación del personal puede consistir en educación sobre la adhesión al tratamiento, recordatorios gráficos o visuales, herramientas educativas y ayudas de escritorio para la toma de decisiones y recordatorios.
