1.1. Vivienda y salud
1.1.1. Enfoque de la OMS sobre la vivienda saludable
Una vivienda saludable es un refugio que propicia un estado de completo bienestar físico, mental y social. Una vivienda saludable proporciona una sensación de hogar, y sentido de pertenencia, seguridad e intimidad. Una vivienda saludable también hace referencia a su estructura física y a la medida en que favorece la salud física, incluido por ser estructuralmente sólida; proporcionar refugio de las inclemencias del tiempo y del exceso de humedad; y facilitar temperaturas confortables, saneamiento e iluminación adecuados, suficiente espacio, combustible seguro o conexión a la red eléctrica, y protección contra los contaminantes, los riesgos de traumatismos, el moho y las plagas. El hecho de que una vivienda sea saludable también depende de factores externos a sus paredes. Depende de la comunidad local, que facilita interacciones sociales que apoyan la salud y el bienestar. Por último, una vivienda saludable depende de su entorno inmediato y de la medida en que proporciona acceso a los servicios, espacios verdes y opciones de transporte activo y público, así como protección contra los desechos, la contaminación y los efectos de los desastres, ya sean naturales o provocados por el hombre (1).
1.1.2. Principales riesgos para la salud relacionados con la vivienda
La exposición y los riesgos para la salud en el entorno doméstico son de suma importancia debido a la gran cantidad de tiempo que permanecen en él las personas. En los países de ingresos altos, las personas pasan alrededor de 70% del tiempo dentro de su hogar (2). En algunos lugares, incluido donde los niveles de desempleo son más altos y donde hay más personas empleadas en sectores basados en el hogar, este porcentaje es aún mayor (3). Es probable que los niños, las niñas, las personas mayores y las personas con discapacidad o con enfermedades crónicas pasen la mayor parte de su tiempo en casa y, por lo tanto, están más expuestos a los riesgos para la salud asociados con la vivienda (2). Los niños y las niñas también corren mayor riesgo de sufrir daños causados por algunas de las toxinas que están presentes en algunas viviendas, como las de la pintura con plomo (4).
La vivienda será cada vez más importante para la salud debido a los cambios demográficos y climáticos. El número de personas mayores de 60 años que pasan en casa una mayor proporción de su tiempo se duplicará para el 2050 (5). Los patrones climáticos cambiantes, asociados con el cambio climático, subrayan la importancia de que la vivienda brinde protección contra el frío, el calor y otros fenómenos meteorológicos extremos a fin de promover comunidades resilientes.
Una vivienda deficiente puede exponer a las personas a una serie de riesgos para su salud. Por ejemplo, una vivienda estructuralmente deficiente, debido a una construcción o mantenimiento inadecuados, puede aumentar la probabilidad de que las personas resbalen o se caigan, lo que incrementa el riesgo de traumatismos. La accesibilidad deficiente a su hogar expone a las personas con discapacidad y las personas mayores al riesgo de sufrir traumatismos, estrés y aislamiento. Una vivienda poco segura, a veces debido a problemas de asequibilidad o a la falta de seguridad de tenencia, produce estrés. La vivienda que es difícil o costosa de calentar contribuye a los malos resultados respiratorios y cardiovasculares, mientras que las temperaturas interiores altas pueden causar enfermedades relacionadas con el calor y aumentar la mortalidad cardiovascular. La contaminación del aire en interiores daña la salud respiratoria y puede desencadenar reacciones alérgicas e irritantes, como el asma. Las viviendas hacinadas aumentan el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas. Las instalaciones de abastecimiento de agua y saneamiento deficientes afectan a la seguridad alimentaria y la higiene personal. El diseño urbano que desalienta la actividad física contribuye a la obesidad y a las afecciones conexas, como la diabetes, y a la mala salud mental y cardiovascular. Los materiales o prácticas de construcción poco seguras, o la construcción de casas en lugares inestables, pueden exponer a las personas a una serie de riesgos, como los traumatismos debidos al colapso del edificio.
La vivienda en barrios marginales (el término preferido por ONUHábitat) y la vivienda informal plantean riesgos particulares para la salud. Actualmente, alrededor de mil millones de personas viven en barrios marginales (7), que a menudo son construidos sin seguir los procesos de planificación. Según ONU-Hábitat, un “hogar de un barrio marginal” es un lugar donde convive un grupo de personas, en una zona urbana, sin uno o más de los siguientes elementos: una vivienda duradera (vivienda que no proporciona protección de las inclemencias del tiempo); suficiente espacio habitable; seguridad de tenencia; saneamiento e infraestructuras básicas; y acceso a fuentes de agua mejoradas (no contaminadas). Por consiguiente, los habitantes de los barrios marginales están expuestos a muchos de los riesgos asociados con la vivienda, como las deficiencias estructurales, las instalaciones domésticas deficientes y el hacinamiento, pero también se enfrentan a riesgos particulares para la salud debido a un saneamiento deficiente, conexiones eléctricas poco seguras, materiales de construcción tóxicos, instalaciones de cocina sin ventilación e infraestructuras inseguras, incluidas las carreteras. Además, estos asentamientos a veces se encuentran en lugares donde peligros como los deslizamientos de tierra, las inundaciones y la contaminación industrial son más comunes. En relación con el bienestar, la falta de un título de propiedad de las viviendas es estresante y puede exponer a los habitantes de los barrios marginales al riesgo de desalojo forzoso (8).
Los barrios marginales y los asentamientos informales a menudo albergan a migrantes, refugiados y desplazados internos. Hay más personas migrantes que nunca antes: Se estima que actualmente hay mil millones de migrantes en el mundo: 250 millones de migrantes internacionales y 763 millones de migrantes internos. Esta cifra incluye a 65 millones de personas que han sido desplazadas por la fuerza y necesitan soluciones urgentes de vivienda (9).
1.1.3. Prevalencia de las malas condiciones de vivienda
Un gran número de personas viven en viviendas en malas condiciones. Por ejemplo, el 6% de los hogares de América Latina y el Caribe (en comparación con el 0,4% en la Unión Europea) tienen más de tres personas por habitación (10). Alrededor del 9% de la población mundial no tiene acceso a una fuente mejorada (no contaminada) de agua potable. Casi la mitad de todas las personas que utilizan fuentes de agua potable de mala calidad o contaminadas viven en África subsahariana, mientras que una quinta parte vive en el sur de Asia (11). Además, el 41% de la población mundial cocina y calienta sus viviendas con fogatas y estufas sencillas que queman combustibles sólidos. Esta combustión contamina el aire de los espacios interiores (12), que están mal ventilados.
A nivel mundial, muchas casas tienen defectos estructurales. Por ejemplo, el 15 % de la población europea vive en viviendas con goteras en el techo, o humedades en las paredes, los pisos o los cimientos, o con podredumbre en los marcos de las ventanas, los pisos y otros elementos estructurales (13). Casi el 20% señala que su vivienda no los protege contra el calor excesivo durante el verano, mientras que el 13% indica que su vivienda no es confortablemente cálida durante el invierno (13). En el Reino Unido, el 72% de los adultos con problemas de movilidad informaron de que la entrada a su vivienda no era adecuadamente accesible (14). En Estados Unidos de América, el 5,2% del parque de viviendas está clasificado como deficiente, con problemas estructurales graves o moderados, como deficiencias en la calefacción, la fontanería o el mantenimiento (15).
1.1.4. Carga de enfermedad asociada a la vivienda
Las condiciones de salud relacionadas con la vivienda representan una importante carga para la salud. Parte de esto se debe al escaso acceso al agua y a la mala calidad del ambiente interior. El agua, el saneamiento y la higiene fueron responsables de 829.000 muertes por enfermedades diarreicas en todo el mundo en el 2016. Esto constituye el 1,9% de la carga mundial de enfermedad, medida como años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (16). En el 2016, 3,8 millones de muertes en todo el mundo fueron atribuibles a la contaminación del aire en los hogares por el uso de combustibles sólidos para cocinar, de las cuales casi todas correspondieron a países de ingresos bajos y medianos (17). Alrededor del 15% de los nuevos casos de asma infantil en Europa pueden atribuirse a la humedad en los espacios interiores, lo que representa más de 69.000 AVAD potencialmente evitables y 103 muertes potencialmente prevenibles cada año (18).
La vivienda también contribuye a la carga de enfermedad al exponer a las personas a sustancias dañinas o peligros, o a enfermedades infecciosas. Por ejemplo, casi 110.000 personas mueren cada año en Europa como consecuencia de traumatismos en el hogar o durante actividades de ocio, y otros 32 millones requieren ingreso hospitalario a causa de dichos traumatismos (19). En Europa, se estima que 7500 muertes y 200.000 AVAD son atribuibles a la falta de barreras de protección en las ventanas y de detectores de humo (18). En Nueva Zelandia, alrededor del 10% de los ingresos hospitalarios anuales son atribuibles al hacinamiento en el hogar (20). En el 2012, la India registró más de 2600 muertes y 850 casos de diversos traumatismos resultantes del colapso de más de 2700 edificios (21). En Kirguistán, el hacinamiento en los hogares causa 18,13 muertes anuales por cada 100.000 personas a causa de la tuberculosis (TB) (18). Se estima que la exposición al plomo causó 853.000 muertes en el 2013 (22).
Si bien todo el mundo puede estar expuesto a los riesgos asociados con la vivienda insalubre, las personas con bajos ingresos y los grupos vulnerables tienen mayor probabilidad de vivir en viviendas deficientes o poco seguras, o de que se les niegue por completo la vivienda (23).
Las desigualdades asociadas con la vivienda se examinan más adelante en este capítulo.
1.2. Directrices de la OMS sobre vivienda y salud
1.2.1. Objetivos de las directrices de la OMS sobre vivienda y salud, y fundamentos para su elaboración
El impacto de la vivienda en la salud y la prevalencia de condiciones de vivienda deficientes en todo el mundo, como se presenta en la sección 1.1, justifican la necesidad de disponer de unas directrices prácticas y aceptables a nivel mundial que garanticen una vivienda saludable y la seguridad humana. El principio subyacente de esas directrices es que la vivienda proporcione una protección adecuada contra todos los peligros potenciales que prevalezcan en el entorno local. Este principio debería aplicarse tanto al parque de viviendas existente como a las viviendas de nueva construcción. Aunque hay varios marcos normativos y directrices sobre vivienda y salud, no están coordinados de manera exhaustiva para abordar todos los aspectos de la vivienda, la salud humana y la seguridad. Por ejemplo, la OMS tiene directrices sobre la calidad del aire en interiores o sobre el agua y el saneamiento, pero faltan unas directrices internacionales amplias sobre vivienda y salud que pongan de relieve que pueden ser una forma fundamental de mejorar la salud de la población (1). Si bien es posible que la mejora de la vivienda no sea la principal prioridad normativa en todos los países, una orientación mundial fiable para dar forma a las políticas actuales y futuras es el primer paso para proteger a las personas que viven en una variedad de condiciones climáticas resultantes de unas viviendas insalubres. Esta es una prioridad de salud pública crucial. Las mejoras recomendadas por las directrices se refieren a una amplia gama de aspectos de la vivienda, incluida la infraestructura vital, la vivienda física, el uso de la vivienda y la ubicación de la vivienda. Deben examinarse conjuntamente para que los responsables de la formulación de políticas puedan aprovechar al máximo los beneficios indirectos y las sinergias, evitando al mismo tiempo las disyuntivas (24). Abordar simultáneamente los riesgos para la salud asociados con la vivienda produciría grandes beneficios en función de los costos, y este enfoque está en consonancia con la labor intersectorial de la OMS para crear entornos que promuevan la salud (25–28).
Estas directrices se suman a las directrices existentes de la OMS y proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia sobre las condiciones de vivienda saludables y las pertinentes intervenciones que no se abordan en esas últimas directrices, y condensan las que se ocupan de la vivienda y la salud. Como directrices sectoriales, representan un paso adelante proactivo, destacando la necesidad de abordar los riesgos para la salud asociados con la vivienda a través de un abordaje sistemático. Por su naturaleza, el uso del suelo y las normativas de construcción actúan para abordar múltiples riesgos, incluidas las estructuras y los sistemas de calefacción, así como la prevención de riesgos. Al proporcionar acceso a la ciencia sobre la minimización de los múltiples riesgos para la salud asociados con la vivienda, las directrices serán un recurso importante para los Estados Miembros.
La aplicación de las directrices facilitará el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), incluido el ODS 3, o sea garantizar unas vidas saludables y promover el bienestar para todos los grupos de edad, y el ODS 11, hacer que las ciudades y los asentamientos humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles (29). Las directrices también influirán para garantizar la disponibilidad de saneamiento para todos los hogares (ODS 6), alcanzar las metas de energía renovable y eficiencia energética (ODS 7) y tomar medidas para mitigar el cambio climático (ODS 13) (30). La importancia del enfoque sectorial se ha destacado recientemente en el nuevo Programa para el Desarrollo Urbano Sostenible establecido en Hábitat III (31).
Las directrices contribuyen a garantizar que los Estados Miembros cumplan sus obligaciones en relación con el derecho a una vivienda adecuada. Este derecho está reconocido en las leyes internacionales de derechos humanos como un componente del derecho a un nivel de vida adecuado, consagrado en la Declaración Universal de Derechos Humanos (aprobada en 1948) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (aprobado en 1966). Para que la vivienda sea adecuada, deben cumplirse siete criterios: seguridad de tenencia; disponibilidad de servicios, materiales, instalaciones e infraestructura; asequibilidad económica; habitabilidad; accesibilidad; localización; y adecuación cultural (32, 33). Por lo tanto, las directrices fundamentarán los reglamentos que tienen como objetivo abordar y cumplir los precedentes criterios de vivienda adecuada. Si bien las directrices proporcionan recomendaciones de carácter mundial, su aplicación y el establecimiento de prioridades variarán en función de los contextos locales y requerirán una adaptación nacional, regional y local.
1.2.2. Público destinatario
El principal público destinatario de las directrices son los responsables de formular las políticas y regulaciones relacionadas con la vivienda, aplicar las medidas de cumplimiento e iniciar la colaboración intersectorial que procura apoyar la vivienda saludable desde una perspectiva gubernamental.
Las directrices también pretenden ser pertinentes para las actividades diarias de los responsables de aplicar las políticas, como los organismos gubernamentales, arquitectos, constructores, proveedores de vivienda, promotores, ingenieros, planificadores urbanos, reguladores de la industria, instituciones financieras, así como servicios sociales, grupos comunitarios y profesionales de la salud pública. En última instancia, se requiere que estas partes interesadas garanticen que las viviendas se construyan, mantengan, renueven, utilicen y derriben de forma que favorezca la salud.
1.2.3. Alcance
Como ya se ha señalado, la “vivienda saludable” se asocia con varios factores, dentro y fuera del hogar. Las directrices no abordan todos los posibles factores de riesgo relacionados con la vivienda, sino que se centran en esferas prioritarias que aún no se han tratado en las directrices anteriores de la OMS y sobre las que se dispone de evidencia sólida. Dichos factores fueron definidos por el Grupo de Elaboración de las Directrices establecido para esta tarea (véase capítulo 2).
Las esferas prioritarias abordadas por las directrices son las siguientes:
espacio habitable deficiente (hacinamiento) (
capítulo 3);
accesibilidad a la vivienda para personas con discapacidad funcional (
capítulo 7).
Además de lo anterior, en el capítulo 8 se definen y resumen las directrices y recomendaciones existentes de la OMS en relación con la vivienda, para abarcar las siguientes cuestiones:
En la sección 8.8 se indican las orientaciones sobre otros aspectos de la vivienda y los edificios relacionados con la salud, incluidas las plagas, la seguridad alimentaria y la ventilación. A pesar de la variedad de cuestiones tratadas, la lista de elementos pertinentes no es exhaustiva. Por ejemplo, todavía hay una serie de factores de riesgo en la vivienda (como la iluminación, la altura de los techos y edificios, la seguridad eléctrica, los alrededores de la vivienda y la escasez de combustible) que en esta ocasión no se han abordado en las directrices. La OMS tiene previsto seguir investigando y trabajando en otros factores de riesgo para la salud relacionados con la vivienda y proporcionar las pertinentes orientaciones en el futuro. Al mismo tiempo, las directrices no distinguen entre vivienda permanente y vivienda de uso temporal, como los arreglos de refugio de emergencia. Sin embargo, el Grupo de Elaboración de las Directrices reconoce que es probable que la aplicación de las directrices sea más difícil en viviendas informales y de emergencia y requerirá diferentes prioridades, dependiendo del contexto. Las consideraciones generales sobre la aplicación de las directrices y el papel desempeñado por la OMS en su apoyo se examinan en el capítulo 9. El proyecto Esfera (34) proporciona además una importante orientación complementaria relacionada con los arreglos de refugio de emergencia. El problema de las personas sin hogar, que es la negación más extrema del derecho a una vivienda adecuada, no se examina como parte de las directrices (35).
1.2.4. Beneficios indirectos
Los beneficios indirectos surgen de abordar los principales riesgos para la salud asociados con la vivienda. En muchos casos, una casa plantea múltiples riesgos contrarios a la definición de vivienda saludable. Por ejemplo, una casa puede tener mala calidad del aire en los espacios interiores, ser fría y plantear múltiples peligros de traumatismos. Por lo tanto, los riesgos de la vivienda deben examinarse de manera holística y como componentes de un sistema interrelacionado a fin de aprovechar los beneficios indirectos que presentan las diferentes intervenciones. Por ejemplo, la corrección de defectos estructurales reduce el riesgo de traumatismos, mejora el confort térmico y reduce la exposición a contaminantes al aire libre.
Las intervenciones en la vivienda también pueden tener beneficios indirectos para la salud. La mejora del aislamiento térmico, la climatización y la ventilación, y la instalación de calefacción energéticamente eficiente (capítulos 4 y 5) pueden mejorar las temperaturas interiores que favorecen la salud, al tiempo que reducen el gasto en electricidad (24, 36) y las emisiones de carbono (37).
La mejora de las condiciones de la vivienda también aporta otros resultados sociales positivos. Como se examinó en el capítulo 3, la reducción del hacinamiento favorece los buenos resultados de salud, pero también contribuye a mejorar los resultados educativos, ya que los niños y las niñas pueden estudiar mejor (38). La mejora del confort térmico mediante la instalación de aislamiento y calefacción reduce los días de ausentismo escolar y laboral (39). La mejora de la vivienda también puede crear empleo y estimular la inversión (40). Por consiguiente, es probable que abordar los riesgos para la salud asociados con la vivienda beneficie especialmente a los grupos en situación de vulnerabilidad y de bajos ingresos, ya que es más posible que esos grupos vivan en viviendas deficientes.
En los últimos años, algunos países han instituido nuevas normas “verdes” para las prácticas de construcción. Esas normas tienen por objeto abordar el diseño, la ubicación y el emplazamiento de la vivienda; promover la conservación del agua y la eficiencia energética; fomentar el uso de materiales de construcción beneficiosos para el medioambiente; y promover condiciones de vida saludables (41). Algunos elementos de la vivienda verde que normalmente se incluyen en dichas normas —calefacción energéticamente eficiente; ventilación mejorada; materiales de construcción libres de formaldehído, plomo y asbesto; aislamiento adecuado; y eliminación de alfombras en cocinas y baños— están asociados con los resultados de salud (42).
El objetivo de las directrices es garantizar que los ocupantes de viviendas ecológicas también disfruten de beneficios para la salud (18, 43). Recientemente se han revisado exhaustivamente diversos estudios sobre las mejoras de viviendas ecológicas y energéticamente eficientes y su influencia en la salud (44, 45).
1.2.5. Determinantes sociales, vivienda y salud
Las opciones de tipo, calidad, tamaño y ubicación de la vivienda están determinadas por una serie de factores económicos, sociales y demográficos. Esos factores afectan las características que la casa proporcionará a sus ocupantes (por ejemplo, durabilidad, materiales de construcción, accesibilidad, etc.) y si pueden permitirse el costo de hacerla funcionar y mantenerla. El costo de mantenimiento y funcionamiento de una casa es importante para la salud y la seguridad humanas e incluye la compra de agua potable segura y de electricidad u otro combustible para calentar el hogar (27). La infraestructura de transporte también puede considerarse un aspecto operativo de la asequibilidad de la vivienda, porque influye en lo que deben pagar las personas para desplazarse entre sus hogares y el trabajo y otros lugares.1
A nivel mundial, en los países de ingresos bajos, medianos y altos, las personas de bajos ingresos tienen mayor probabilidad de vivir en viviendas que las expongan a riesgos para la salud. Por ejemplo, en Camboya, solamente el 29% de los hogares del quintil de ingresos más bajos disponen de aseos, en comparación con el 79% de los hogares del quintil de ingresos más altos (47, 48). En Guatemala, el 89% del quintil de menores ingresos tiene casas con los pisos sucios, en comparación con el 4% del quintil de ingresos más altos (49–51). En Estados Unidos de América, las hospitalizaciones repetidas por asma infantil se correlacionan con la residencia en las zonas censales con la mayor proporción de hacinamiento, el mayor número de minorías raciales y la mayor pobreza a nivel de barrio (18, 52, 53).
Esta desigualdad en las condiciones de la vivienda va más allá del hecho de que las personas sean ricas o pobres. En algunos países, ciertos grupos, incluidos los pueblos indígenas, las poblaciones minoritarias, las familias monoparentales, las personas con discapacidad y las mujeres, tienen mayor probabilidad de vivir en viviendas deficientes (54–57).
Los malos resultados de salud, a su vez, pueden contribuir a los malos resultados económicos. La mala salud puede ser costosa, debido a los costos del tratamiento de enfermedades. Además, la mala salud puede afectar la capacidad de las personas para ganar o ahorrar dinero (58). Esto crea un círculo vicioso entre la mala salud y los malos resultados económicos domésticos, locales y nacionales. Al mismo tiempo, la vivienda cara en relación con los ingresos puede afectar a la salud, en particular para las personas de ingresos bajos. Los altos costos de la vivienda pueden obligar a las personas a ahorrar en otros elementos esenciales que están relacionados con la salud, incluidos los alimentos, la electricidad y la atención médica (59–61). La dificultad para pagar el alquiler y los costos de la hipoteca expone a las personas a riesgos de desalojo y ejecución hipotecaria (62), y aumenta la probabilidad de que tengan que mudarse con frecuencia (35, 63, 64). Estos factores —desalojo, ejecución hipotecaria y movilidad residencial— se han asociado con efectos educativos y económicos adversos y malos resultados de salud (62, 65, 66).
Las intervenciones que crean hogares saludables pueden ayudar a romper este círculo al mejorar la salud y los resultados sociales y económicos más amplios, produciendo importantes beneficios durante décadas en el futuro. Esas intervenciones relacionadas con la vivienda deben complementarse con intervenciones normativas relacionadas con la educación, el empleo, el transporte, el cuidado de niños y niñas, los sistemas de salud, los impuestos, los salarios, los niveles de prestaciones y la seguridad en el empleo. Cada uno de estos factores puede afectar los ingresos y, por lo tanto, la capacidad de las personas para pagar una vivienda que las mantenga saludables (27). Proporcionar vivienda asequible puede ayudar a las personas a pagar una vivienda que se ajuste a sus necesidades mientras mejora su salud (67, 68). La vivienda asequible, como la vivienda pública, puede promoverse mediante la financiación de una oferta de viviendas a precios asequibles, o mediante la concesión de subsidios, como vales de vivienda o mecanismos fiscales (por ejemplo, créditos fiscales para familias de bajos ingresos) (68, 69).
