Las temperaturas elevadas y las variaciones de temperatura dañan la salud. La respuesta humana al calor depende de la capacidad del cuerpo para enfriarse (249). Un mecanismo de enfriamiento importante es la transpiración y su evaporación por la piel y, por lo tanto, debido a que la elevada humedad del aire puede reducir y eventualmente prevenir la evaporación neta, los efectos de las temperaturas altas sobre la salud dependen también de la humedad relativa (o, más precisamente, de la temperatura del aire en el punto de rocío). En toda una serie de diseños de estudio y en todas las regiones geográficas, la temperatura exterior alta se asoció con malestar térmico (250) y resultados de salud negativos, incluidas unas tasas más elevadas de mortalidad por todas las causas y por enfermedades cardiovasculares y de hospitalizaciones de emergencia (251–255). Los niños, las niñas, las personas mayores y las personas con enfermedades psiquiátricas, cardiovasculares y pulmonares tienen una respuesta fisiológica más débil al calor y son más vulnerables al efecto negativo de las temperaturas altas en la salud (249, 256–258).
El interés de la salud pública por los efectos del calor en la salud ha aumentado recientemente, en parte debido al cambio climático y a la creciente frecuencia y duración de las olas de calor en todos los continentes (6). Por ejemplo, la ola de calor de mayo del 2010 en Ahmedabad, India, se asoció con un exceso significativo de mortalidad por todas las causas: se produjeron 4462 muertes por todas las causas, lo que significa un aumento estimado del 43,1% en comparación con el período de referencia, en que hubo 3118 muertes (259). Además, se estima que, en agosto del 2003, en 16 países de toda Europa fallecieron 70.000 personas debido a una gran ola de calor (260). En toda África, la frecuencia (cobertura espacial) de las olas de calor extremo aumentó a 24,5 observaciones por año (60,1% de la superficie terrestre) entre el 2006 y el 2015, en comparación con 12,3 por año (37,3% de la superficie terrestre) en el período comprendido entre 1981 y el 2005 (261). Las personas que viven en climas templados tienen mayor probabilidad de verse afectadas por las altas temperaturas; el umbral de temperatura a partir del cual en una ola de calor comienzan a aumentar las muertes relacionadas con el calor es más bajo en las ciudades con climas más fríos (262, 263). La exposición a las olas de calor a principios de la temporada tiene un mayor impacto en la mortalidad, ya que la población no ha podido adaptarse a las temperaturas más altas (264).
La importancia de la aclimatación (es decir, la adaptación fisiológica a la exposición excesiva al calor) se destaca en las directrices de la OMS y la Organización Meteorológica Mundial (OMM) para los sistemas de alerta de olas de calor, pero la aclimatación completa a un entorno térmico no habitual puede llevar varios años. La adaptación a largo plazo da lugar a un menor aumento de la temperatura corporal central y un menor aumento de la frecuencia cardíaca a una carga de calor determinada (265). Además, si bien las personas pueden adaptarse a las temperaturas habituales, es posible que no puedan adaptarse a las temperaturas variables. Las temperaturas inestables dañan el sistema cardiovascular e inmunitario, y se asocian con un aumento de la mortalidad (266).
Los estudios han demostrado una asociación entre las temperaturas interiores altas y los efectos perjudiciales para la salud (267). Fuera de las regiones donde el aire acondicionado es común, las temperaturas interiores altas se asocian con temperaturas exteriores altas. En un estudio transversal de casos realizado en tres ciudades de América Latina, la sensación térmica (temperatura aparente) del mismo día y del día anterior se asociaron fuertemente con el riesgo de mortalidad, y se observó un aumento de la susceptibilidad con la edad (268). Por lo tanto, los estudios de las tasas de morbilidad y mortalidad durante los períodos de temperaturas exteriores altas también pueden utilizarse para proporcionar evidencia indirecta de los efectos nocivos para la salud de dichas temperaturas en esas regiones. Por ejemplo, durante la ola de calor del 2003 en Francia, el número de muertes en el hogar fue considerablemente mayor en comparación con los años sin episodios de calor extremo (269). En Japón, un estudio mostró que los casos de hipertermia ocurren con mayor frecuencia en casa durante el verano; las personas mayores sufren hipertermia en su hogar con mayor frecuencia que los pacientes de otros grupos de edad (270, 271). En resumen, dado que las personas pasan la mayor parte de su tiempo en espacios cerrados (2) y que, en ausencia de aire acondicionado, estarán expuestas a un mayor riesgo de temperaturas interiores altas durante los períodos de temperatura exterior alta, la protección contra el calor exterior es una característica fundamental de la vivienda saludable.
El aire acondicionado, el aislamiento, ciertos materiales de construcción, el espesor de la pared, el sombreado de la luz solar directa, la ventilación natural (especialmente durante la noche) y el aumento del movimiento del aire (ventiladores) para enfriar las temperaturas interiores pueden ayudar a proteger a las personas contra el calor y las enfermedades relacionadas con el calor. Sin embargo, tanto en los países en desarrollo como entre los grupos de población de bajos ingresos de los países desarrollados, un gran número de personas no tienen acceso a esas instalaciones domésticas. Como consecuencia, los grupos socioeconómicos bajos corren mayor riesgo de mortalidad relacionada con el calor (249, 264). Una investigación realizada en São Paulo, Brasil, mostró que las personas con menor nivel educativo tenían mayor probabilidad de morir por causas relacionadas con el calor (268). El aire acondicionado también puede aumentar las desigualdades en materia de salud al exacerbar el ruido y el calor urbanos, que afectan negativamente a la salud de los demás, en particular de quienes no pueden pagar su instalación. El aire acondicionado contribuye al cambio climático, con efectos en cadena sobre la salud, debido al gran consumo de electricidad y al uso de potentes gases de efecto invernadero como líquidos refrigerantes.
Con el fin de establecer una guía clara sobre cómo minimizar los riesgos para la salud asociados con las temperaturas interiores altas, se encargó una revisión sistemática de la evidencia disponible.
Pregunta para la revisión sistemática
¿Las personas que viven en viviendas donde las temperaturas interiores están por encima de 24 °C tienen peores resultados de salud que las que viven en viviendas con temperaturas interiores por debajo de 24 °C? El punto de corte categórico de 24 °C se eligió sobre la base de las conclusiones de un anterior grupo de trabajo de la OMS sobre espacios interiores que encontró que “no existe un riesgo demostrable para la salud de las personas sedentarias sanas que viven en una temperatura del aire entre 18 °C y 24 °C” (213).
La revisión sistemática se centró en los siguientes problemas de salud prioritarios:
La revisión sistemática está disponible en línea en http://www.who.int/sustainabledevelopment/publications/housing-health-guidelines/en/index.html, junto con los cuadros GRADE utilizados para evaluar la certeza de la evidencia en el anexo D en la web. También está disponible en línea un análisis adicional realizado para proporcionar evidencia indirecta de apoyo a la recomendación sobre las temperaturas interiores altas. En él se aborda el probable efecto de esas temperaturas en la salud, pero no específicamente las superiores a 24 °C.
La revisión identificó seis estudios que incluyeron la temperatura interior de la vivienda como una variable de exposición. Sin embargo, ninguno de esos estudios proporcionó evidencia directa sobre los resultados de salud priorizados o las temperaturas mínimas de riesgo para los efectos en la salud relacionados con el calor. Por consiguiente, no se puede dar una respuesta concluyente a la pregunta de si las personas que viven en viviendas con una temperatura superior a 24 °C tienen peores resultados de salud que las que viven en viviendas con una temperatura interior por debajo de ese umbral.
5.1. Recomendación de las directrices
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| Recomendación | Firmeza de la recomendación |
|---|
| En las poblaciones expuestas a altas temperaturas ambientales, se deben elaborar y aplicar estrategias para protegerlas del exceso de calor en los espacios interiores. | Condicional |
Observaciones
La identificación de la temperatura mínima de riesgo para los efectos relacionados con el calor en la salud requerirá investigar para determinar la temperatura interior por debajo de la cual no se esperan efectos perjudiciales para la salud relacionados con el calor. Del mismo modo, se necesita investigar para identificar la “temperatura máxima aceptable”, por encima de la cual el riesgo para la salud humana aumenta drásticamente. Dado que las personas se aclimatan a diferentes temperaturas en diferentes regiones climáticas, la amplitud térmica interior óptima depende de cada región. En el se presentan ejemplos de temperatura de riesgo mínima para los efectos relacionados con el calor en la salud y la temperatura máxima aceptable, basándose en la serie de análisis disponible en
http://www.who.int/sustainable-development/publications/housing-health-guidelines/en/index.html.
Los estudios han demostrado que existe una asociación entre las temperaturas interiores altas y los efectos perjudiciales para la salud (
267). Los organismos de ejecución deberían trabajar para reducir las temperaturas interiores a la temperatura de riesgo mínima, ya que es probable que esto tenga efectos beneficiosos para la salud. Es especialmente importante mantener la temperatura interior de las viviendas de las personas vulnerables, como las personas mayores, los lactantes, los enfermos y las personas con discapacidad, por debajo de la temperatura máxima aceptable.
El Grupo de Elaboración de las Directrices evaluó la certeza de la evidencia para determinar hasta qué punto la recomendación se apoya en los hallazgos de la investigación sobre cada resultado de salud. Como hay tan pocos estudios sobre el efecto directo de las temperaturas interiores altas en la salud, la certeza de la evidencia de que la reducción de dichas temperaturas reduciría la morbilidad y la mortalidad se evaluó entre baja y muy baja. Sin embargo, la evidencia aporta mayor certeza de que existe una relación entre las temperaturas interiores y exteriores altas y de que las temperaturas exteriores altas están asociadas con una mayor morbilidad y mortalidad.
Por lo tanto, habiendo considerado la certeza de la evidencia sobre las temperaturas altas y la salud, el equilibrio entre los daños y beneficios de la prevención de la exposición a temperaturas interiores altas, los valores y preferencias asociados con la prevención de la exposición a temperaturas interiores altas, y el costo y la viabilidad de prevenir dicha exposición, el Grupo de Elaboración de las Directrices hizo una recomendación condicional.
Estimación de temperatura de riesgo mínimo en cuanto a los efectos sobre la salud relacionados con el calor y la temperatura máxima aceptable.
5.2. Resumen de la evidencia
La revisión sistemática de la asociación entre las temperaturas interiores altas y los malos resultados de salud identificó ocho estudios que reunían los criterios de inclusión. Además, se encontró evidencia indirecta para apoyar la asociación entre las temperaturas interiores altas y los resultados perjudiciales para la salud de la siguiente manera:
Paso 1: Se revisaron los estudios sobre la salud y la temperatura exterior para obtener estimaciones de la relación entre la temperatura exterior y los resultados de salud.
Paso 2: Se revisaron los estudios que medían la temperatura interior y exterior y se utilizaron para ajustar la asociación entre las temperaturas interiores y exteriores. Esa asociación se utilizó para derivar la temperatura interior en función de la temperatura exterior.
Paso 3: Se asumió que las estimaciones derivadas en el Paso 1 se aplicarían igualmente a las temperaturas interiores calculadas en el Paso 2. Esas estimaciones se utilizaron para apoyar las recomendaciones relativas a las temperaturas interiores altas.
5.2.1. Temperatura y morbilidad
Temperatura interior y morbilidad
Ocho estudios investigaron el efecto del calor en espacios interiores sobre los resultados de salud, incluidos las alteraciones del sueño (tres estudios); la salud general, la presión arterial, las enfermedades respiratorias y cardiovasculares (dos estudios cada una); y la temperatura corporal, la salud mental, los resultados del embarazo (un estudio cada una).
Un estudio cuasi experimental de 57 personas en Estados Unidos de América encontró que las reducciones en el número de días por encima de 27 °C se correspondían con una mejor calidad de salud y vida, una disminución de la angustia emocional y un aumento de las horas de sueño (272).
Tres estudios de cohortes examinaron la asociación entre el calor en interiores y la morbilidad. Si bien en una cohorte de 40 hogares en Estados Unidos de América no hubo asociaciones entre las temperaturas interiores y los informes de infección viral respiratoria o enfermedad por calor, el mismo estudio encontró una relación significativa entre los problemas del sueño y la temperatura del día anterior en verano, pero no en invierno (273). Del mismo modo, entre 113 personas de edad avanzada en los Países Bajos se observó que un aumento de 1 °C en la temperatura interior incrementaba el riesgo de alteración del sueño en un 24% (en el intervalo de temperaturas de 20,8 °C a 29,3 °C) (274). Un tercer estudio de cohortes, en Eslovenia, detectó peores síntomas cardiovasculares con una mayor carga de calor y baja calidad del aire interior (275).
Una serie de estudios de casos en los que participaron 20 personas mayores de edad de bajos ingresos en la República de Corea y un estudio de cohortes en el que intervinieron 132 mujeres de la India encontraron una relación positiva no significativa entre la temperatura interior y la presión arterial sistólica, pero una asociación positiva significativa con la presión arterial diastólica (276, 277).
De acuerdo con un estudio de casos y controles en la ciudad de Nueva York, la exposición a la humedad y el calor en interiores por encima de 26 °C no aumentó significativamente la proporción de llamadas de emergencia debidas a casos cardiovasculares y de dificultad respiratoria (278).
Por último, un estudio transversal realizado entre 1136 mujeres en Ghana encontró un aumento no significativo en los resultados perjudiciales para el embarazo, como mortinato o aborto espontáneo, con cada aumento adicional de 1 °C en la exposición al calor atmosférico (476).
En vista de los hallazgos ambivalentes y de la cantidad relativamente pequeña de datos probatorios, la certeza de la evidencia directa de que la reducción de las temperaturas interiores altas reduciría la morbilidad o la mortalidad se evaluó como baja.
Temperatura exterior y morbilidad
Con el fin de apoyar las deliberaciones del Grupo de Elaboración de las Directrices, también se realizaron análisis de los efectos de la temperatura exterior, para lo cual los estudios sobre la asociación entre temperatura elevada y morbilidad muestran una relación temperatura-efecto no lineal.
Por ejemplo, las asociaciones entre las temperaturas medias diarias y las estimaciones de riesgo relativo para los ingresos hospitalarios por enfermedad renal tienen forma de U (los ingresos se producen en los intervalos de temperatura más bajos y más altos) o en forma de J (los ingresos se producen en los intervalos de temperatura más altos). Las temperaturas de alrededor de 25 °C presentan el menor riesgo de ingreso hospitalario por enfermedad renal, y las temperaturas altas aumentan más el riesgo de ingreso que las temperaturas bajas (254). Aunque las olas de calor están significativamente asociadas con un riesgo elevado de hospitalizaciones cardiovasculares (279), un metaanálisis reciente no indicó ninguna asociación aparente entre el aumento de la temperatura ambiente y la morbilidad cardiovascular (255, 280).
La certeza de esta prueba que vincula la temperatura exterior alta con el aumento de la morbilidad se evaluó entre baja y moderada y, aunque indirecta, se utilizó junto con la prueba sobre la relación entre la temperatura exterior e interior para apoyar la recomendación sobre las temperaturas interiores.
5.2.2. Temperatura alta y mortalidad
Temperatura interior alta y mortalidad
Ningún estudio incluido evaluó el efecto de la temperatura interior alta en la mortalidad.
Temperatura exterior alta y mortalidad
Las revisiones y los metaanálisis proporcionan evidencia sólida de la asociación entre la temperatura exterior alta y la mortalidad (251, 252, 264, 279, 281). Existe una relación de efecto temperatura-mortalidad no lineal, con curvas en forma de U o J para las relaciones temperatura-mortalidad en las categorías de mortalidad por todas las causas (282); curvas en forma de J para la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (283); curvas en forma de J para la mortalidad no accidental, cardiorrespiratoria y cardiovascular como efectos acumulativos del intervalo de temperatura diurna; y curvas en forma de U para la mortalidad respiratoria, con grandes aumentos monótonos en un intervalo de temperatura diurna de aproximadamente 16 °C (284).
La curva exposición-respuesta ayuda a identificar una temperatura de riesgo mínima por encima de la cual la mortalidad aumenta a medida que sube la temperatura (249). La temperatura mínima de riesgo se extiende hasta 31 °C para diferentes ciudades de países de ingresos bajos y medianos (262). La temperatura media es de 29,4 °C en las ciudades mediterráneas y de 23,3 °C en las ciudades continentales del norte (285). La temperatura exterior óptima para la salud varía considerablemente de una población a otra, dependiendo del clima y del perfil socioeconómico (263, 281). El riesgo de mortalidad debido a las temperaturas altas y bajas varía desde aproximadamente el percentil 60 del intervalo de temperatura específico de la ubicación en las regiones tropicales hasta el percentil 80-90 en las templadas, que equivale a 19 °C en Estocolmo, Suecia, y 30 °C en Bangkok, Tailandia (281).
La certeza de la evidencia que vincula la temperatura exterior alta con el aumento de la morbilidad se evaluó como alta y, aunque indirecta, se utilizó junto con la prueba sobre la relación entre la temperatura exterior e interior para apoyar la recomendación sobre las temperaturas interiores.
5.2.3. Relación entre temperatura interior y exterior
Se identificaron 32 estudios que informaron sobre la relación entre la temperatura interior y exterior. Hubo una correlación positiva en el intervalo de temperatura más alto (>20 °C). La pendiente de una regresión lineal entre las temperaturas exteriores e interiores en el intervalo de temperaturas cálidas/calurosas (>20 °C) varió en función de varios factores, incluidos el aire acondicionado, la ventilación, el aislamiento, la orientación del edificio, la situación socioeconómica y el comportamiento de los residentes.
La mayoría de los estudios se realizaron en zonas de clima templado. Los estudios muestran que la pendiente de las curvas de correlación entre las temperaturas interiores y exteriores en esta zona climática no suele ser pronunciada, lo que puede deberse a la influencia del aire acondicionado en algunas viviendas (286) y a la práctica de mantener las ventanas cerradas en lugar de abrirlas para ventilar (287). Determinadas ciudades tienen curvas de correlación únicas (288, 289). Algunos estudios pueden predecir más que otros las temperaturas interiores a partir de las temperaturas exteriores mediante la incorporación de otros factores ambientales en una regresión multivariante. Esos factores incluyen las islas de calor urbanas que afectan al medioambiente inmediato (290), la radiación solar (291, 292) o las carácterísticas de la vivienda (293). La relación entre las temperaturas interiores y exteriores depende del nivel socioeconómico de los participantes en los estudios. En el caso de las personas con ingresos bajos, las temperaturas interiores de las viviendas están más estrechamente asociadas con las temperaturas exteriores porque no están afectadas por el uso de sistemas de aire acondicionado (276, 294). Las temperaturas interiores y exteriores también están más estrechamente correlacionadas donde los residentes abrieron su ventana para ventilar (295).
En las regiones subtropicales se han realizado menos estudios, pero estos también indican que existe una relación entre las temperaturas interiores y exteriores. En los países de ingresos bajos, donde rara vez se dispone de aire acondicionado, la temperatura interior está directamente relacionada con la temperatura exterior (296–298). Esa relación se vuelve más débil a medida que nos alejamos del ecuador (299, 300). No existe ninguna relación entre la temperatura interior y exterior en países donde el aire acondicionado está ampliamente disponible en todas partes, como Omán (301). Un estudio encontró que la temperatura interior podría ser más alta que la temperatura exterior debido a las actividades de cocción y la deficiente ventilación (302).
La certeza de la evidencia de que las temperaturas interiores y exteriores están correlacionadas se evaluó entre moderada y alta, y esta prueba indirecta se utilizó junto con la que muestra la relación existente entre las temperaturas exteriores altas y los malos resultados de salud para apoyar la recomendación sobre las temperaturas interiores.
5.3. Consideraciones para la aplicación de la recomendación de las directrices
El aislamiento térmico, la ubicación de la vivienda, los materiales de construcción y la orientación de la casa, las cortinas de las ventanas, los espacios verdes y la ventilación (incluido el aprovechamiento del aire nocturno más frío) y el aire acondicionado pueden ayudar a reducir las temperaturas interiores altas (303). La mejora de la ventilación y el aire acondicionado han contribuido a reducir el riesgo relativo de mortalidad relacionada con el calor en Estados Unidos de América, Japón y España en los dos últimos decenios (304).
Sin embargo, el aire acondicionado no siempre es factible debido a los costos de instalación y funcionamiento. El aumento de la dependencia del aire acondicionado mecánico tiene la desventaja de que incrementa los costos, el consumo de electricidad y las emisiones de carbono. Además, un mantenimiento deficiente del aire acondicionado puede crear problemas de salud, debido al moho, la falta de drenaje por condensación y la circulación de contaminantes transportados por el aire. Por lo tanto, a menudo son preferibles las medidas pasivas de mitigación o los sistemas de ventilación mecánica que son gratuitos o tienen un funcionamiento de bajo costo, como los que utilizan la tecnología solar. Las orientaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre las medidas de ventilación natural en los entornos de atención de la salud también pueden ser pertinentes para la vivienda (305).
Los Estados Miembros pueden apoyar medidas destinadas a enfriar la vivienda mediante la adopción de reglamentos sobre requisitos mínimos de ventilación, aislamiento y aire acondicionado y la concesión de subvenciones para apoyarlas, así como mediante códigos de construcción que hagan hincapié en la importancia de maximizar el confort térmico; y a través de códigos de planificación que reconocen la importancia del diseño urbano, como los bosques urbanos, los espacios sombreados, la gestión del viento y los techos verdes, para mantener las ciudades frescas.
Las autoridades de salud pública deben elaborar y poner en práctica sistemas de alerta de olas de calor, como se estipula en las directrices de la OMS y la OMM, y deben prepararse para los episodios de calor extremo (265). Además, las campañas de concienciación pública pueden mejorar la comprensión de los daños asociados con la exposición al calor. Esto incluye alentar a las personas a adoptar comportamientos que fomenten el enfriamiento en el hogar, como tomar duchas y mantenerse hidratados (306), para contrarrestar los efectos negativos del calor en espacios interiores para la salud.
5.4. Recomendaciones de investigación
Parte de la evidencia resumida en este capítulo es indirecta, con base en la asociación entre las temperaturas interiores y exteriores y entre las temperaturas exteriores altas y los resultados de salud. Sin embargo, existe una gran variación entre las temperaturas exteriores e interiores en cuanto a los tipos de exposición al calor (sol directo o indirecto), los tipos de actividad más frecuentes y las posibles interacciones con otros factores de riesgo asociados con la vivienda, incluidos la humedad, el estado de la vivienda, las condiciones socioeconómicas, el tipo de estructura (como el aislamiento), la ventilación o aire acondicionado y la temperatura exterior. Por consiguiente, las futuras investigaciones deberían centrarse en los efectos directos de las temperaturas interiores altas en la salud.
Recomendaciones de investigación: temperatura interior alta.
